Kolorektal Kanserde Sıcak Kemoterapi (HIPEC)

Sıcak Kemoterapi Uygulaması

1. Giriş

Kolorektal kanserde sıcak kemoterapi hipec dünya genelinde en sık görülen malignitelerden biridir ve mortalitenin önemli bir kısmı metastatik hastalığa bağlıdır. Metastaz paternleri arasında peritoneal metastaz (PM), hem prognozun kötü olması hem de sistemik kemoterapinin sınırlı etkinliği nedeniyle özel bir klinik problem oluşturur.

Bu bağlamda geliştirilen sitoredüktif cerrahi (CRS) ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) kombinasyonu, son 25 yılda kolorektal kanser tedavisinde yoğun şekilde araştırılmıştır.

2. Peritoneal Metastazın Biyolojisi

Peritoneal metastaz, hematolojik metastazlardan farklı olarak:

• Lokal-bölgesel yayılım gösterir

• Periton yüzeylerine serbest tümör hücrelerinin implantasyonu ile gelişir

• Sistemik kemoterapiye maruziyeti sınırlıdır (peritoneal–plazma bariyeri)

Bu biyolojik özellikler, lokal-bölgesel tedavi yaklaşımlarını teorik olarak cazip hale getirmiştir.

3. HIPEC’in Teorik Temeli

HIPEC üç ana mekanizma üzerinden etki göstermeyi hedefler:

3.1 Hipertermi Etkisi

• 41–43°C sıcaklıkta:

  • Tümör hücre membran bütünlüğü bozulur

  • DNA onarım mekanizmaları inhibe edilir

  • Kemoterapiye duyarlılık artar

3.2 Yüksek Lokal Konsantrasyon

• Sistemik toksisite artmadan

• Periton yüzeylerinde yüksek kemoterapi düzeyi sağlanır

3.3 Mikroskopik Hastalık Kontrolü

• CRS sonrası gözle görülmeyen rezidüel hücrelerin eradikasyonu amaçlanır

  
  

4. Sitoredüktif Cerrahinin (CRS) Önemi

🔴 Kritik Nokta: Güncel kanıtlar, sağkalımı belirleyen en önemli faktörün HIPEC değil, sitoredüksiyonun kalitesi olduğunu göstermektedir.

4.1 Sitoredüksiyon Skoru (CC Skoru)

Skor	Tanım
CC-0	Görünür tümör yok
CC-1	≤2.5 mm rezidü
CC-2	>2.5 mm rezidü
CC-3	Yaygın rezidü

📌 CC-0 / CC-1 sağlanamayan hastalarda HIPEC’in anlamlı faydası gösterilememiştir.

5. Peritoneal Cancer Index (PCI)

PCI, karın içini 13 bölgeye ayırarak hastalık yükünü ölçer (0–39).

• PCI <10–12: En iyi sonuçlar

• PCI 12–20: Seçilmiş hastalar

• PCI >20: Çoğu merkezde kontrendikasyon

PCI, hasta seçiminde en güçlü prognostik göstergelerden biridir.

6. Klinik Kanıtlar

6.1 PRODIGE 7 Çalışması (Dönüm Noktası)

• CRS + Oksaliplatin HIPEC

• CRS tek başına ile karşılaştırıldı

• Genel sağkalım farkı yok

• Geç dönem morbidite HIPEC kolunda daha yüksek

📌 Bu çalışma sonrası birçok merkezde oksaliplatin bazlı HIPEC rutin uygulamadan çıkarıldı.

6.2 COLOPEC ve PROPHYLOCHIP Çalışmaları

Bu çalışmalar profilaktik/adjuvan HIPEC sorusuna yanıt aradı:

• Yüksek riskli kolon kanseri hastalarında

• Peritoneal nüksü azaltmadığı gösterildi

• Rutin kullanım önerilmedi

7. Güncel Rehber Yaklaşımı (2024–2025)

ESMO:

• CRS: Seçilmiş hastalarda önerilir

• HIPEC: Klinik çalışma veya deneyimli merkezlerde, seçilmiş olgular

NCCN:

• CRS ± HIPEC: Multidisipliner karar

• Standart tedavi olarak zorunlu önerilmez

🔴 Hiçbir büyük rehber HIPEC’i “standart ve zorunlu” tedavi olarak tanımlamamaktadır.

8. Hasta Seçimi: Kimler Uygun Değildir?

Kesin/relatif kontrendikasyonlar:

• Yaygın ince barsak tutulumu

• PCI >20

• CC-0 sağlanamayacağı öngörülen durumlar

• Kötü performans durumu (ECOG ≥2–3)

• Kontrolsüz sistemik metastaz

9. Morbidite ve Komplikasyonlar

CRS + HIPEC yüksek riskli büyük cerrahidir:

• %30–50 majör komplikasyon

• Anastomoz kaçağı

• Sepsis

• Uzamış ileus

• Böbrek fonksiyon bozukluğu

Bu nedenle yüksek hacimli ve deneyimli merkezler esastır.

10. Güncel Tartışmalı Alanlar

• Mitomisin-C vs Oksaliplatin

• Açık vs kapalı HIPEC tekniği

• HIPEC süresi ve sıcaklık optimizasyonu

• Moleküler belirteçlere göre hasta seçimi (BRAF, MSI vb.)

Bu konular halen araştırma aşamasındadır.

11. Klinik Pratik İçin Net Mesajlar

✅ Asıl tedavi edici basamak: Tam sitoredüktif cerrahi⚠️ HIPEC: Standart değil, seçilmiş hastada tartışılabilir❌ Profilaktik HIPEC: Rutin önerilmez🏥 Merkez deneyimi: Sonuçları doğrudan etkiler

12. Sonuç

Kolorektal kanserde HIPEC, teorik olarak güçlü bir konsept olmasına rağmen, güncel yüksek düzeyli kanıtlar ışığında rutin ve evrensel bir standart tedavi değildir. Tedavi kararları, multidisipliner, kanıta dayalı ve hasta odaklı şekilde verilmelidir.